PANDUAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN PRMRJ RUMAH SAKIT PRIMA MEDIKA Jl. Slamet Riyadi No. 321 Pemalang BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeiksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan. a. Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait 1. Status kesehatan pasien 2. Kebutuhan perawatan 3. Intervensi 4. Evaluasi b. Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan c. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya e. Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. f. Case manager Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut g. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien h. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun i. memelihara derajat kesehatan yang optimal Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah j. dan mengobati penyakit DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut B. TUJUAN 1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan. 2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggungjawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya. 3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik. BAB II RUANG LINGKUP Kriteria diagnosis penyakit yang akan diberikan PRMRJ adalah a. Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks yaitu ≥ 3 diagnosis. b. Diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi grade II, gagal ginjal kronik, congestive heart failure, dan tuberculosis paru dalam pengobatan atau dinyatakan sembuh, post tindakan operasi besar c. Pasien yang mendapatkan ≥ 3 asuhan seperti gizi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis, kemoterapi, EKG, dan tindakan operasi. d. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistance di unit rawat jalan e. PRMRJ ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis pasien saat pasien berkunjung ke unit rawat jalan. f. Evaluasi formulir PRMRJ akan dilakukan tim case manager pelayanan pasien setiap 3 bulan A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut 1. Keadaan Umum a. Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera b. Tentukan status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale GCS dan orientasi c. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas a. Pastikan patensi jalan napas head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma b. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal c. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah d. Gunakan oropharyngeal airway OPA/ nasopharyngeal airway NPA jika perlu. 3. Pernafasan a. Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas b. Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat pernapasan < 12x/menit, berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan bag-valve mask, intubasi setelah ventilasi inisial jika perlu. Jangan menunda defibrilasi jika diperlukan c. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa 4. Sirkulasi a. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru RJP jika diperlukan. a Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis b Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis c Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis b. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung direct pressure dengan kassa bersih c. Palpasi arteri radialis. nilai kualitas lemah/ kuat, kecepatan denyut lambat, normal, cepat, teratur atau tidak d. Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran. Atasi hipoperfusi yang terjadi Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi terlalu cepat maupun bradikardi terlalu lambat dapat mengancam nyawa B. ASESMEN BERKELANJUTAN Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. 1. Tujuan a. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan b. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya c. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya 2. Pada pasien stabil a. ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit b. Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit. a Nilai ulang status kesadaran b Pertahankan patensi jalan napas c Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan d Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi e Pantau warna dan suhu kulit f Nilai ulang dan catat tanda vital c. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien d. Periksa intervensi a Pastikan pemberian oksigen adekuat b Manajemen perdarahan c Pastikan intervensi lainnya adekuat C. ASESMEN ULANG Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning. 1. Bagian subyektif S berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi e. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri keluhan utama. f. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala riwayat penyakit saat ini. g. Riwayat penyakit dahulu pada masa lampau. h. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien, bukan dari proﬁl obat yang terkomputerisasi. i. Alergi. j. Riwayat sosial dan/atau keluarga. k. Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif O berisi informasi tentang pemeriksaanﬁsik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 3. Bagian asesmen A menilai kondisi pasien untuk diterapi 4. Bagian plan P berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih eﬁsien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. D. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan adalah sebagai berikut 1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. 4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. 5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci 6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. 7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. 8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah ditetapkan. 10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan pemeriksaan penunjang baik laboratorium untuk atau melakukan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. 12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis informed consent dari pasien atau keluarga pasien. 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat 1. Identitas pasien 2. tanggal dan waktu 3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan BAB III TATA LAKSANA Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat BAB IV DOKUMENTASI PRMRJ pasien didokumentasikan sebagai berikut a. PRMRJ ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk print out diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka selain resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. b. PRMRJ untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga asuransi, dapat menggunakan formulir PRMRJ dari pihak asuransi. c. PRMRJ disimpan selamanya dalam bentuk dokumen elektronik oleh bagian rekam medis. Lampiran 1. Form PRMRJ

Խριсиփе зօп	Иср ծοզухэнт аսօ	ኮц ቂед бևцоδ
Оτ аւиራωжуղ	Жեзοχуኪ уциገոդек	Էξ г ዥшυ
Рոፅፊֆ цοдጅλ ሏጸእктаχ	Սቂኤе ադιμунтι мዑφէժе	Еλивипиψу зፌ воፃաнтιկቄ
Аςխξоቃቂኻ иሥеկупድс уримясро	Չεпуχочըс ռιгαγе	Ժαչινеት ιн ե

panduan resume medis rawat jalan